医保政策问答之待遇及报销

问1.老李参加的是居民医保，年初被查出来得了癌症，医生说治疗费用需要20多万元，超出了当地基本医保的封顶线。超出基本医保封顶线的部分都要老李自己出钱吗？有没有什么其他方法降低老李的负担？

答1.超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。

目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到50%以上，并且保障水平在进一步提升，2019年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由50%提高到60%”。2019年4月国家医保局联合财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

如果老李是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医疗救助。

问2.富裕乡的张大娘参加的是城乡居民医保，县城的王大妈参加的是职工医保，两个人年龄相同，参保的医保类型不同。两人一起去医院开了同样的降压药，可报销的费用不同，这是什么原因呢？

答2.因为张大娘参加的是城乡居民医疗保险，王大妈参加的是职工基本医疗保险，两个人参加的是不同类型的医保。由于职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，报销待遇不同，所以报销的费用也不同。

问3.张先生听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良很好，但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致？

答3.医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。一般来说，职工的报销比例比居民的高，退休人员的报销比例比在职职工的高，级别越低的医院报销比例越高。只要是在定点医疗机构就医，张先生的报销比例通常只与他自己的参保身份和就医的医疗机构级别有关，完全不用担心去民营医院看病报销得少。