医保政策问答之基金监管(一)

2020-08-13 20:56:40 

Q:李大爷发现家门口的医院天天拉人用医保去住院、做检查,包吃包住还有返现,他觉得不太对劲。李大爷怀疑这家医院骗保,想了解哪些行为是欺诈骗保?



A:这家医院诱导不具备住院条件的人去住院,可能存在虚构医疗服务、医保套现等行为,存在欺诈骗保的嫌疑。    
   




↓目前国家在大力打击欺诈骗保,以下这些都是欺诈骗保行为:↓


定点医疗机构的骗保行为有:    

1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金;

2. 为参保人员提供虚假发票;

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

4. 为不属于医保范围的人员办理医保待遇;

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

6. 挂名住院;

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等......

定点药店的骗保行为有:     

1. 盗刷社保卡,为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品;

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出;

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票等......

参保人员的欺诈骗保行为有:    

1. 伪造假医疗服务票据,骗取医保基金;

2. 将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医;

3. 非法使用社保卡,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利等......

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有:    

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续;

2. 违反规定支付医疗保障费用; 

3. 经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等..


Q:李大爷该如何举报?
     


A:可以通过以下3种方式举报:

(1)电话,拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话(010-89061396、010-89061397)或各地举报投诉电话;

(2)微信,进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报;

(3)写信,将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。

   



下期将继续解答有关基金监管的常见问题。敬请关注!



来源:云浮医疗保障

责任编辑:康予澄 

值班主编:区云波 

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