两部门进一步推动
跨省异地就医直接结算工作
国家医保局、财政部26日发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，深化跨省异地就医直接结算改革，破解异地就医备案不便捷等堵点、难点问题。
推进跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。
通知明确跨省异地就医直接结算“十四五”的目标任务，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番等。
通知对住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算等政策进行统一，明确跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策；“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程；“先预付、后清算”异地就医资金管理要求等。
通知进一步规范异地就医备案政策，包括异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊人员和非急诊且未转诊人员；统一备案有效期，有效期内参保人可在就医地多次就诊并享受直接结算服务；支持参保人员在备案地和参保地双向享受待遇等。
此外，通知规范了定点医疗机构直接结算服务范围，将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案，并享受跨省直接结算服务。
在协同业务方面，通知对经办机构跨区域协同流程进行规范，建立就医地与参保地协同处理问题的机制，提高地区间问题协同处置效率。
通知要求，各地医保部门要及时调整相关政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接。相关政策将于2023年1月1日起正式实施。
资料图片。新华社供图
《通知》主要内容
1、明确十四五末的目标任务
即2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；
住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。
2、统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策
明确了跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策；
明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程；
明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。
3、着力破解异地就医备案、结算和协同三个难题
进一步完善异地就医备案政策。异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊抢救人员和非急诊且未转诊人员。统一备案有效期，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。支持参保人员在备案地和参保地双向享受待遇。指导地方合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。
进一步明确定点医疗机构直接结算服务范围。将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案并享受跨省直接结算服务。
进一步规范经办机构跨区域协同流程。建立就医地与参保地协同处理问题的机制，提高地区间问题协同处置效率。推进医保政策、停机公告等信息共享。压实大额医疗费用（3万元及以上）就医地协查责任。依托定点医药机构上传自费人员医疗费用信息，探索提供跨省手工报销线上办理服务。
4、强化跨省异地就医资金管理
强化了各级医保部门和财政部门的职责，规范了跨省异地就医资金年度预付额度调整和年度内紧急调整流程，明确了资金清算模式、实现路径和时限要求。
5、提升医保信息化标准化支撑力度
要求持续深化全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码标准全业务全流程应用，推进国家跨省异地就医管理子系统优化完善，加强系统运维管理和安全保障。
6、加强跨省异地就医直接结算基金监管
要求健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度；落实就医地和参保地监管责任，把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容；同时明确了跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等处理方式。
热点问题
一问：目前跨省异地就医直接结算工作进展如何，十四五末的工作目标是什么？
答：去年以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构24.67万家，基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用的目标，全国累计直接结算3772.21万人次，基金支付2019.76亿元。
根据《通知》要求，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用将持续强化，国家异地就医结算能力将显著提升。
具体来说：
一是住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；
二是普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右；
三是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，逐步将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围；
四是异地就医备案规范便捷；
五是基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。
二问：参保人员如何跨省异地就医直接结算？
答：简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。
一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。
三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。
三问：哪些人可以申请异地就医备案？
答：实行异地就医备案管理制度是为了确认参保人员身份，区分参保人员外出就医类型、确定相应的医保待遇，也为了提前做好医保电子凭证或社会保障卡跨省使用的验证工作，提高跨省直接结算的成功率。同时，医保对外出就医人员实行备案管理，也是落实国家分级诊疗的要求，引导合理有序就医。
既往跨省异地就医备案人员只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员，此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中：
跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；
跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
四问：跨省异地就医直接结算基金支付政策是什么？
答：跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。
例：河北省廊坊市某退休职工，2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元,基金支付48.89元。此笔费用共两个药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范围，3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11（32.52+28.59）元，乙类先行自付金额3.18元，按照参保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11 X 80%）元。
来源：综合自新华社、央视新闻、羊城晚报、网信广东、网信江门等
编辑：苏鹏蕴
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主编：区云波
