广东省县域医共体建设描绘基层就医新图景

“市人民医院的专家到镇卫生院上班了。”连州市医疗集团成立后，作为总院的连州市人民医院派出专家驻点式帮扶，多个乡镇陆续传出好消息。东陂镇的黄叔带状疱疹后遗神经痛，在接受总院下沉的康复科医生治疗后，症状明显减轻；东陂镇中心卫生院闲置两年多的新手术室终于亮起无影灯，在总院下沉的普通外科医生帮助下，82岁的熊伯在这里解决了腹股沟大包块。

远程会诊也在为乡镇尤其是偏远山区的患者带来就医便利。星子镇，55岁的成伯突然胸痛头晕，在镇卫生院做了心电图，确诊主动脉夹层后紧急送往总院，及时挽回生命；三水乡70多岁的刘姨不慎摔跤骨折，在镇卫生院拍片后，30分钟就收到了总院医学影像诊断中心发回的诊断结果，再也不用像以前那样清早坐车进城看病。

这是优质医疗资源下沉，给地处粤北山区的清远连州市带来的基层就医新图景，也是在紧密型医共体建设推动之下，广东省基层医疗服务能力显著提升、患者回流的普遍缩影。

2019年10月13日，广东省人民政府发布《广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》，在前期广泛试点并取得显著成效的基础上，细化政府、卫生管理部门和医共体机构三方权责，改革完善医保支付、人事、薪酬、资源整合和财政投入等关键性政策，加强县域内资源的统筹管理，形成责任和利益共同体。

以此为指引，广东持续推进紧密型县域医共体建设。2020年，主打“立柱架梁”，建立了外部治理、内部运行、监管评价三大机制，出台了15个内部运行指南。2021年，继续改革创新，完善顶层设计，推进县域医共体建设可持续发展，6月广东省卫生健康委等四部门联合印发《关于进一步推进广东省紧密型县域医共体建设深入可持续发展的意见》，明确以“八个坚持”原则、“七个进一步”措施，打通和理顺制约县域医共体建设的政策瓶颈，推动构建全省县域医共体建设新发展格局。

▶ “八个坚持”指向县域医共体建设的总体原则，即始终坚持公益性、坚持管理同质化、坚持分级诊疗原则、坚持激励导向、坚持奖惩结合、坚持医防融合、坚持县域医共体改革红利体现在县域老百姓的健康服务和县域医共体内部的运行发展上、坚持充分保障群众利益又激发县域医共体内部各成员单位的内生动力。

▶ “七个进一步”指向深入运行的重点任务，即进一步把握县域医共体建设总体原则、进一步加强政府责任落实外部治理责任、进一步加强部门协同落实责任和利益共同体、进一步加强对县域医共体放权自主管理责任、进一步发挥绩效评价指挥棒作用、进一步完善县域医共体医防协同机制、进一步构建闭环县域医疗卫生服务体系。

两者共同推动着县域医共体深层次的治理和运行机制的健全与完善，促使县域内形成分级诊疗的连续性医疗服务体系。与此同时，广东省推动县域医共体落实药品耗材统一采购配送，形成政策合力。

县域医共体基层医疗卫生机构通常地理位置分散、交通不便，因采购量值少、配送公司配送问题导致的结构性缺药，是多年难解的困局，且普遍面临药品耗材采购议价能力和药事管理水平不高的难题。

针对此，广东省卫生健康委与广东省药品监督管理局印发了《关于广东省紧密型县域医共体落实药品耗材统一采购配送有关事项的通知》，县域医共体总院负责药品耗材的统一采购配送，对于符合议价政策范围的品种，可以自行议价，成员单位只需要严把收货查验确认关。这在保障基层医疗卫生机构和基层群众药品耗材需求的同时，也提高了县域医疗卫生资源配置和使用效率。

与此同时，广东省卫生健康委坚持优化布局，不断细化工作流程，做实县域医共体政策落实落地。截至2021年底，共印发紧密型县域医共体运行指南17个，包括慢病管理中心运行指南、双向转诊运行指南、分片区组团式帮扶实施指南、医疗质量统一管理指南等。

在各类指南针对性的指导下，各地逐步建立完善县域医共体各中心运行机制，县镇村三级医疗卫生机构串联起来，建立利益共享的激励机制，构建起医共体“总院+分院”“专科+全科”“全县域运作、上下贯通”的县域医疗卫生协同一体化服务模式。在此之下，纵向加强学科建设，提高县医院和乡镇卫生院的专科服务能力；横向托底，打造全专结合的服务团队，夯实健康守门人的功能定位，促进县域内分级诊疗及防、治、管一体化的医防融合、分工协同格局。

广东省政府高位推动，省卫生健康委牵头，会同省人社厅、省财政厅、省医保局、省乡村振兴局、省药监局等部门共同落实。根据实施方案要求在医共体建设中，各级卫生健康行政部门强化责任担当，主动当好各级政府的参谋。

地市级层面，卫生健康行政部门协助当地党委政府压实责任，统筹推动省级县域医共体政策措施在每个县域落实到位。县级层面，县委县政府组建县域医共体管委会，实行统一集中管理，统筹医共体规划建设、投入保障等重大决策；县级各有关部门转变职能、下放权限，把人事任免、收入分配、业务发展权等还给医共体，让其真正享有对各成员单位的管理权、经营权、人事权、分配权，统筹规划建设、投入保障、运行机制等重大决策，扮演好承上启下的角色。

目前，阳西县、和平县、连州市已实行医保基金总额预算管理。

放权，但并不缺位。广东盘活县域资源，腾笼换鸟，对县级公立医院重点加强学科建设，通过专家资源、同质化管理资源、普通专科资源、技术资源和心电影像检验消毒供应等平台资源下沉，提升基层医疗卫生机构全科守门人能力和特色专科能力，让群众在乡镇卫生院享受到优质、高效、连续、综合、便捷的医疗卫生服务。

与此同时，实施三甲公立医院组团式帮扶，全面加强县级公立医院薄弱专科建设，做强龙头；实施珠三角地区优质资源与县域医共体基层成员单位组团式帮扶，提升县域医共体基层医疗卫生机构管理能力及服务能力，做强基层，促进区域协调均衡发展。

广东省还建立了县域医共体绩效评价制度，强化正向激励，持续改善县域医疗卫生服务体系的绩效。每年以市级政府或市医改领导小组名义对各县管委会进行绩效评价，以评促建，推进机制建设、资源下沉及分级诊疗，确保方向不偏离。省级多部门进行调研性复核，将真抓实干、成效明显的地市和县域提请省政府予以通报表扬。

省财政自2020年起连续3年每年安排7500万元专项资金，以奖代补，激励机制完善、运行效果好的县域，持续推动全省县域医共体建设围绕目标导向可持续发展。

▲2021年10月20日，广东省基层卫生综合改革和紧密型县域医共体建设座谈会在河源市和平县召开

在县域医共体建设工作中，广东坚持以人民健康为中心、预防为主，发布《关于开展紧密型县域医共体医防协同试点的通知》，从2021年9月起，在汕头、韶关、河源、梅州等15个地市开展为期1年的医防协同试点。

试点工作主要包含5项目标任务：健全县域医共体内慢性病医防融合管理机制、建立县域医共体内常态化医防融合工作制度、建立县域医共体与县级疾病预防控制机构互通的常态化工作机制、建立县域医共体与县级疾病预防控制机构合作的常态化工作机制、建立县域医共体内医疗机构与县级疾病预防控制机构协同监测机制。

《通知》提出，以高血压、糖尿病为切入点，发挥县域医共体的组织优势，完善慢病医防融合管理机制，提升县镇村一体化的慢病医防融合管理能力。根据常态化医防融合工作制度的要求，医共体内部医疗机构也要利用临床健康教育、健康处方等方式，将预防和健康促进贯穿于临床诊疗全过程。

惠州是15个医防协同试点城市之一。作为县城医共体总医院，博罗县人民医院本身有着良好的底子，曾在2021年8月被中国卒中学会首批授予基层血管健康管理中心示范单位。试点工作开始后，该院进一步加强医防融合，解锁疾病防控新模式。

该院由慢病管理中心委员会牵头，组织实施县域慢病健康管理各项工作。各科室充分发挥专业优势，积极开展义诊、健康宣教及专题讲座相关活动，尤其注重中医调养和慢性病防治，还组建了红手环志愿者服务团并连续多年被中国卒中学会评为优秀志愿单位。医院神经内科定期在科室举办面向在院患者及其家属的卒中知识宣教活动，推动预防卒中知识普及和减少卒中复发。

博罗县人民医院也加强对医共体内部各分院的支持，设置了双向转诊快捷通道，并积极推动优质医疗资源下沉，已下派专家及骨干力量到杨村、长宁、石湾、龙溪、湖镇、石坝等分院帮扶薄弱学科建设，并统筹资源开展远程会诊，帮助乡镇提升诊疗水平。

多措并举，博罗县逐步形成可持续的慢性病综合防治模式，基层群众的就医生态正在发生改变。这种良性循环在其他试点城市也显出成效。

其他任务亦在有序推进，如正在形成县域医共体与县级疾病预防控制机构互通的常态化工作机制，双方人员、信息、资源互通，推动专业公共卫生机构与县域医疗卫生服务体系高效协同；推动建立县域医共体与县级疾病预防控制机构合作的常态化工作机制，涵盖社区诊断、健康促进、健康筛查、县域群体性健康危险因素干预等方面。

为实现建立协同监测机制的任务，试点县域的医共体内医疗机构，也将全部纳入省多点触发疾病防控预警系统，增强县域对重点传染病、新发传染病、突发不明原因疾病和异常健康事件的早期预警与早发现、早报告、早处置能力。

全面统筹、高位推动，广东省紧密型县域医共体建设取得良好成效。与上一年相比，2020年全省开展紧密型县域医共体建设的70个县（市、区），基层医疗卫生机构中医药门急诊占比达31.2%，增加2.2个百分点；慢病患者规范管理率达74.1%，增加4.1个百分点；每个县（市、区）优质服务基层行活动达到服务能力基本标准和推荐标准的机构数量平均为4.4个，增加0.5个；在牵头医院帮助下，基层医疗卫生机构平均开展新技术新项目10项，增加3项，开展一二级手术、甚至三级手术的占比持续提升。

▲医共体总院专家在基层开展骨科手术

2020年，全省县域内住院率达到85.1%，较2019年同期提高1个百分点；实施医共体改革的70个县（市、区），基层就诊率为67.1%，提高1.07个百分点，基层住院占比为27.2%，提高3个百分点，分级诊疗格局进一步形成。

得益于县域医共体建设，各种优质资源下沉，省、县、镇协同联动，基层医疗机构基础设施条件、院容院貌、服务能力、双向转诊绿色通道等全面提升，人民群众县域内就医体验明显改善。

和平县依托县域医共体总医院先后建立了远程心电诊断中心等“六大中心”，向乡镇卫生院和村卫生站提供远程诊断、检验、消毒用品供应等服务，让人民群众在家门口以一级医院的收费享受县级医院资源。

化州市精准定位医保资金流失的病种，抓住组团式帮扶契机，构建了以人民健康为中心的省县镇村四级协同、三级预防联动的分级诊疗模式，开展四级协同下医共体肿瘤早防早治和管理的闭环体系建设，让人民群众不出县就能享受省级医院的诊疗服务。

如今，广东省紧密型县域医共体建设已取得阶段性成效，获多方赞誉：2021年上半年，广东在全国基层卫生健康工作会议、第二届基层卫生健康发展与传播大会等国家级会议上作经验交流；阳西、和平、连州、高州等先进典型入选国家卫生健康委办公厅《卫生健康工作交流》及国家卫生发展研究中心典型案例汇编；2021年，国家卫生健康委及卫生发展研究中心组织专家，第一次对全国31个省（直辖市、自治区）紧密型县域医共体建设进行了多维度综合打分排名，广东省位列第5名。

▲2021年全国基层卫生健康工作电视电话会议，广东省卫生健康委设分会场

同年，经省政府同意，省卫生健康委等4部门联合发文表扬韶关、河源、茂名、清远4个地级市和南雄、龙门、高州、化州、连州、阳西、和平7个县（市）在2020年紧密型县域医共体建设中真抓实干、成效较明显，起到以点带面、示范推进的作用。

显然，广东省以紧密型县域医共体建设为抓手，着力建机制、构体系、强基层、补短板、提能力，重塑新时期医疗卫生服务体系，有力有序推进分级诊疗制度建设，基层群众就近看得上病、看得起病、看得好病的目标正变成现实图景。     

来源：《人之初》杂志、广东卫生在线  

责编：苏鹏蕴

值班主编：区云波