医保政策问答之云浮市城乡居民基本医疗保险（六）

答1.参加了城乡居民医保的人员，视为自动参加同一年度大病保险，无需另行缴费。大病保险与基本医保同步结算，参保人不需另行申请。

符合政策规定的个人自付费用年内累计达到1.5万元以上的部分，按以下规定赔付：

5万元（不含）以内的赔付60%，

5万元（含）-10万元（不含）的赔付65%， 

10万元（含）以上的赔付70%。

同时，大病保险适当向困难群体倾斜。

特困供养人员（含孤儿）、严重精神障碍患者、重度残疾人（一、二级）大病保险起付标准统一为城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到3000元以上部分按80%赔付；

建档立卡的贫困人员、城乡低保对象、低收入救助对象大病保险起付标准统一为城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部分按70%赔付；

困难群体大病保险不设年度最高赔付限额。

答3.（1）实时联网结算流程。参保人在市内或市外定点医疗机构住院治疗，且该医疗机构与我市医保系统开通了联网结算的，应为参保人办理联网结算，参保人只须支付自付部分即可出院，属医保支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。参保人在市内定点医疗机构诊治门诊特定病种统一办理联网结算。

实时联网结算须提供的资料。参保人在定点医疗机构就医，办理住院登记或门诊特定病种结算时，只需出示本人社会保障卡（身份证、 户口簿）原件即可，定点医疗机构办理入院登记和结算时，只收取上述资料（不含身份证）的复印件；如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的，医疗机构通过医保系统核实是否参保。当参保人信息在医保系统显示不正常时，定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

（2）零星报销范围。因交通事故、其他存在责任分成意外事故，在非实时联网结算定点医疗机构住院、市外定点医疗机构门诊特定病种治疗等原因不能办理即时结算的，均可以办理零星结算。

零星报销须提供的资料。参保人办理医疗费用零星结算时，须提供社会保障卡复印件[如未申领或未激活社会保障卡的须提供户口簿、银行存折（卡）复印件；如未办理户口迁入我市或未入户人员，医保经办人员通过医保系统核实是否参保，并提供银行存折（卡）复印件]，以及参保人就医时定点医疗机构出具的收费发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单的原件。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

零星报销时限。所有医疗费用报销，包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等，必须于次年3月31日前回参保地镇级医保经办机构办理报销，逾期不再办理。