病有所医是老百姓的心愿。在建设高质量发展的美丽云浮进程中，云浮市努力构建多层次、宽领域、全覆盖的医疗保障体系网，形成人人享有基本医保的良好格局。目前，云浮市基本医保参保人数为249.98万人。2019年1月-2022年6月，全市资助医疗救助对象参加城乡居民医保逾62.2万人次；享受医疗救助待遇逾112.23万人次，支出医疗救助金34994.86万元，救助率100%。
把医疗保障作为事关人民群众健康福祉的重大民生工程来抓，云浮市始终坚持以人民至上，以小切口推动大改革，推动医保服务能力全面提升，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。
近年来，云浮市加快推进“互联网+医保服务”发展，在大力推广医保电子凭证激活使用的同时，在定点医疗机构和医保定点零售药店设置激活流程及扫码支付，全力为群众打造电子化的就医环境。
构建多层次医疗保障体系
群众看病有“医”靠
长期需要住院进行康复治疗的王卓是医院的“常客”，因脑中风，身体右边偏瘫，每天轮番进行手部按摩、腿脚训练、电疗、针灸及中药调理等康复治疗，一住就至少是15天。不间断的康复治疗，让他日渐向好。“近期，他又做了一次开颅手术，术前检查、手术、术后治疗等全部费用约5万元，我还着急怎样筹这几万块，没想到医保能报销大约80%，我们只负担10000多元，大大地减轻了压力。”王卓的妻子谭女士告诉记者，出院结算费用时让她感到意外。
医保巡查人员在医院进行检查
近年来，云浮市医疗保障制度不断完善，强化“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障功能，梯次减轻参保群众医疗费用负担。而为谭女士家减轻的“压力”，正是云浮市推进医疗保障制度体系建设的重要体现。
落实全民参保。近年来，云浮市全力落实全民参保计划，积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，基本医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上。目前，云浮市基本医保参保人数为249.98万人，已实现云浮市常住人口全覆盖，基本实现“人人享有基本医疗保障”的目标。
落实基本医疗保险待遇。基本医疗保险包括住院报销、门诊特定病种和普通门诊报销。基本医疗保险按就医区域及医院级别的不同分别设置起付线和支付比例，城镇职工和城乡居民医保年度报销限额达52.1082万元和30万元。
建立大病保险制度。云浮市引入商业保险公司承保城乡居民医保大病保险及职工医保补充保险，实现与基本医疗保险的衔接。职工参保人符合政策规定的个人自付医疗费用累计超过1万元后的费用，职工补充医疗保险按65%-75%给予赔付，年度最高支付限额达30万元；城乡居民医保参保人年内累计达到1.5万元以上的部分，大病保险按60%-70%给予赔付，年度最高支付限额达20万元（不含特殊困难群体）。大病保险对特殊困难群体倾斜，降低特殊困难群体就医报销的起付线，提高报销比例，不设年度最高支付限额。
此外，自2019年12月起，全市实施医疗救助市级统筹制度，纳入医疗救助对象可享受资助参保、门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助，有效防止“因病致贫、因病返贫”。
切实筑牢民生保障底线
真正做到“不落一人”
在云安区富林镇大社村，许元东作为家中“顶梁柱”已年过六旬，妻子患病，儿女年幼尚在读书，每年拿一千几百元购买城乡居民医疗保险实属不易。而许元东一家的困难不是个例，针对各个“许元东”们，云浮市不断提升重大疾病保障和医疗救助能力，进一步健全机制、落实大病保险向困难群体倾斜政策和医疗救助托底。
镇村干部上门了解村民家庭情况
其中，特困供养人员大病保险起付标准下调80%，报销比例从60%提高到80%；建档立卡贫困人员和最低生活保障对象大病保险起付标准下调70%，报销比例从60%提高到70%；而且不设年度最高支付限额。在医疗救助托底方面，为防止因病致贫、因病返贫，2019年1月-2022年6月，全市资助医疗救助对象参加城乡居民医保逾62.2万人次，资助基金14200.08万元；享受医疗救助待遇逾112.23万人次，支出医疗救助金34994.86万元，救助率100%；统筹做好贫困人口基本医疗保险、大病保险综合保障工作，确保贫困人员基本医疗有保障，真正做到医保扶贫“不漏一户、不落一人、应保尽保”。“许元东”们受惠其中。为巩固医保脱贫攻坚成果，截至今年6月底，云浮市共资助医疗救助对象参加2022年度城乡居民医保118034人。
2021年2月，云浮市成功上线国家医疗保障信息平台，打破信息壁垒，进一步破解群众异地就医的痛点、难点问题，有效促进优质医疗资源整合共享。目前，云浮市已实现住院、门诊等医疗费用市内、省内、跨省异地就医联网即时结算的“一站式”服务，打通参保人就医服务“最后一公里”，有效解决“垫支多”“跑腿累”的问题，增强参保群众医疗报销便捷度和获得感。
为精准实施医保政策，医保待遇水平逐步提高，云浮市落实普通门诊统筹。其中，职工医保参保人300元、城乡居民医保参保人100元普通门诊年度报销限额；2019年1月-2022年6月，享受职工普通门诊待遇逾74.9万人次，基金支出1377.39万元，享受城乡居民医保普通门诊待遇逾552.36万人次，基金支出8218.51万元。今年9月1日起，云浮市执行《云浮市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，将进一步提高职工医保普通门诊统筹待遇水平，2022年度最高支付限额为1737元，提高了4.79倍。落实抗肿瘤药品纳入医保报销，云浮市将奥妥珠单抗等49种国家谈判抗肿瘤药品纳入云浮市医保药品目录管理。落实门诊特定病种政策。目前，云浮市门诊特定病种范围由原来25种增加至55种。
深化医药卫生体制改革
解决群众“看病难、看病贵”问题
近年来药品零加成的实施无疑减轻了群众的药费负担。可耗材呢？医院承担的巨额购置费该何去何从？
市民凭手机扫码购药品十分方便
为推进药品、耗材集中采购常态化，目前，云浮市已开展8批次国家组织和省级药品带量采购，涉及261个品种，开展6类耗材带量采购，平均降幅75%，实现价格总体下降预期目标，有效减轻人民群众就医负担。
同时进一步落实药品带量采购医保资金结余留用政策，云浮市已拨付两批次结余留用资金共344.8万元，鼓励医院优先使用中选产品，有效减少参保患者药品费用支出。并建立完善云浮市国谈药品“双通道”管理机制，其中，已有297个药品全部在全市顺利落地，较好地破解谈判药品“进院难”、参保患者“用药难”这一问题，更好满足参保患者的用药需求。云浮市还落实抗肿瘤药品纳入医保报销，将奥妥珠单抗等49种国家谈判抗肿瘤药品纳入云浮市医保药品目录管理，更好满足参保患者的用药需求。
强化医保基金监管
守好群众 “救命钱、看病钱”
今年以来，云浮市医保局成立专门医保巡查队伍，对全市定点零售药店及医院进行全覆盖专项检查。
检查中，医保巡查人员采取现场询问、盘点库存和查阅原始凭证等方式，重点检查医院是否存在恶意挂床住院、开药变现、违规收费等违规行为，定点零售药店是否存在销售生活用品、刷卡取现、销售非医疗用品等违规行为。同时，对检查中发现的个别定点零售药店履约不到位，不能严格执行医疗保险政策规定等问题，检查组依据协议当场下达处理意见，明确整改措施，限期整改到位。
为加强医保基金安全平稳运行，云浮市多措并举，堵塞监管制度漏洞，重拳打击欺诈骗保行为，扎实有效抓好医保基金监管工作。通过完善监管机制、加强日常监管、开展专项治理、加大宣传力度等多种形式结合，每年对全市定点医药机构进行全覆盖监督检查，2019-2022年6月共追回医保基金5849.91万元。解除医保定点协议1家，行政处罚3家，移交司法机关2人，曝光欺诈骗保典型案例75宗，以案释法，有力震慑医保领域违纪违法行为，初步形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好格局。
“医保惠民”不是口号，立足新时代，云浮市将继续聚焦群众对医保“急难愁盼”问题，用心用情写好医疗保障高质量发展的时代答卷，确保“十四五”时期各项医疗保障工作按时按质推动落实。
来源：云浮日报
记者：黄洋
编辑：麦月勇
责编：严靖
主编：区云波
