奋进新征程 建功新时代㊷丨云浮市医保局：用心用情办好医保事 为全市人民健康保驾护航

自“真抓实干、马上就办、办就办好”专题教育实践活动开展以来，市医保局以全省医疗保障系统行风建设专项评价工作、“三型”机关创建等为契机，从优化医保政策环境、优化医保公共服务、持续推进医保改革、提升医保经办服务水平等方面，着力为参保人员办实事解难题。

全市医疗保险业务研讨会

近年来，市医保局持续做好党建引领医保政策宣传、提升医保经办服务、维护基金安全等工作，充分发挥党组理论学习中心组示范带动作用，通过党组会、月例会、支部党员大会等形式组织机关党员干部深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记关于医改工作的重要论述，通过学习强国App、党员学习交流群等强化学习，每月定期推送学习内容，并采取现场教学、座谈调研、个人自学等多形式、多渠道的思想教育，全方位引导党员增强党性觉悟和初心意识，自觉做忠诚干净担当的模范，努力建设一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的新时代医保干部队伍。

云浮市全力为群众打造电子化的就医环境

该局坚持学做同频，积极发挥党支部战斗堡垒作用，将医保政策宣传培训与主题党日、党员志愿服务活动紧密结合。全体党员干部立足本职岗位，积极参加医保系统党史知识暨医保政策知识竞赛活动，常态化开展定点医药机构和乡镇、村医保经办人员医保政策和基金监管条例法规宣传培训。主要领导带队分赴市直单位、各乡镇和各医疗机构等广泛开展政策宣讲，通过发放医保政策宣传折页、“一封信”、政策汇编等宣传材料全覆盖式宣传解读最新医保政策和条例法规，展示具有时代特色的医保新形象。坚持正风肃纪，全面加强党员干部党风廉政教育，积极打造一支规范严谨高效的基金监管队伍，让广大参保群众实实在在体会到获得感成色足、幸福感可持续、安全感有保障。

近日，市民李先生因突发心肌梗塞被紧急送往医院，进行冠脉支架手术。经过十多天的住院治疗，他顺利出院，“检查、治疗、药品等全部费用加起来要花费约2万元，医保能报销大约80%，我们只需负担4000元左右，这让我的压力减轻了不少。”李先生儿子说，出院结算费用时让他有些“意外”。

为确保医保政策落到实处，近年来，市医保局多措并举开展医保政策宣传工作，切实提高群众对医保政策的知晓率。

近年来，云浮市全力抓牢抓实医疗保障制度整合，扩大参保覆盖范围，印发了《云浮市职工基本医疗保险规定》等涉及基本医保、医疗救助等方面的政策措施，实施了城乡统筹的全民医保制度，城镇职工和城乡居民制度统一、分类保障，基金分别建账、分账核算，筹资和待遇保持适当差距，强化“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障功能，梯次减轻参保患者医疗费用负担，让“惠从党来”深入人心。而李先生所经历的，正是我市市民共享医保改革成果的重要体现。

——落实全民参保。近年来，云浮市全力落实全民参保计划，积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，基本医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上。目前，云浮市基本医疗保险参保人员达250.15万人，其中，职工医保和居民医保参保人数分别为31.83万人、 218.32万人。职工生育保险参保人数为26.1万人。全市连续多年实现常住人口参保全覆盖，政府全额资助特殊人群参保全覆盖。

——建立大病保险制度和医疗救助制度。为筑牢民生保障底线，全力提升分层分类的重大疾病保障和医疗救助能力，我市积极建立完善重大疾病保障和医疗救助制度，夯实医疗救助托底保障，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。一是大病保险倾斜政策，特困供养人员大病保险起付标准下调80%，报销比例从60%提高到80%；最低生活保障对象大病保险起付标准下调70%，报销比例从60%提高到70%；而且不设年度最高支付限额，提升重大疾病保障能力；落实大病保险向困难群体倾斜政策。二是发挥医疗救助兜底功能，提高医疗救助和“二次救助”的比例和救助限额，2019年1月-2022年9月，全市医疗救助对象资助参加城乡居民医保人次622323人次；享受医疗救助待遇1122329人次，救助率100%。三是强化政府主导、鼓励多方参与。2021年，按照“政府指导、商业定制”的思路，指导商业保险公司以扩大保障面和提升重大疾病保障力度为出发点，相继上线了普惠型城市定制商业医疗保险“惠民保”“惠云保”项目，筑牢民生保障底线。

——实现异地就医“一站式”结算。2021年2月，云浮市成功上线国家医疗保障信息平台，打破信息壁垒，进一步破解群众异地就医的痛点、难点问题，有效促进优质医疗资源整合共享。目前，云浮市已实现住院、门诊等医疗费用市内、省内、跨省异地就医联网即时结算的“一站式”服务。打通参保人就医服务“最后一公里”，有效解决了“垫支多”“跑腿累”的问题，增强参保群众医疗报销便捷度和获得感。此外，市医保局还持续深入推进“互联网＋医保服务”，利用新平台支撑和引领医保治理与服务。目前，云浮市共投放了977台“粤智助”机到各县（市、区）行政服务中心和各镇（街）、村（居）委，先后在“粤智助”上线14个服务项目，参保人可以在“粤智助”机办理医保相关业务。据统计，2022年上半年，全市参保人住院医疗费用跨省异地结算1451人次，医保基金支付金额992.4万元；省内异地结算65123人次，医保基金支付金额25697.3万元。全市104家医疗机构，已有97家开通了省内住院直接结算，87家开通了跨省住院直接结算，27家实现门诊医疗费用跨省异地就医直接结算。

——推进药品和耗材的集中带量采购改革。一是推进药品、耗材集中采购常态化。目前，云浮市已开展6批次国家组织和2批次省级药品带量采购，涉及261个品种，开展7类耗材带量采购，平均降幅75%，实现价格总体下降预期目标。落实药品带量采购医保资金结余留用政策，鼓励医院优先使用中选产品，中选药品平均降幅75%，有效减少参保患者药品费用支出。二是建立云浮市国谈药品“双通道”管理机制，破解谈判药品“进院难”、参保患者“用药难”问题。落实抗肿瘤药品纳入医保报销，将奥妥珠单抗等49种国家谈判抗肿瘤药品纳入云浮市医保药品目录管理，更好满足参保患者的用药需求。三是建立医疗服务价格动态调整机制，动态维护修订医疗服务价格项目，逐步理顺比价关系，适当调整医疗服务收费，合理弥补医院减少的收入，减少人民群众不合理医疗费用支出，“看病难、看病贵”等问题持续推进解决。

——坚决守护好老百姓“看病钱”“救命钱”。近年来，云浮市建立和完善巡查管理办法、基金综合监管部门间联席会议制度等长效监管制度和机制；开展“打击欺诈骗保 维护医保基金安全”集中宣传月活动等“线上+线下”政策进行宣传；创新监管机制，借助第三方力量建立医保巡查队伍，实现日常巡查、专项治理常态化，做到每年全市定点医疗机构现场检查2次以上，以虚构医疗服务、虚记费用、串换项目等行为为重点，从严从实、零容忍加大打击欺诈骗保力度。严抓审计整改，做好审计整改“后半篇文章”，确保基金安全运行，保障人民群众的合法权益。2019年1月-2022年9月，共追回医保基金6197.25万元，解除医保定点协议1家，行政处罚7例，处罚金56.99万元，移交司法机关3人及医疗机构3家、曝光欺诈骗保典型案例75宗，以案释法，有力震慑了医保领域违纪违法行为，初步形成了“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好格局。

奋进新征程，建功新时代。接下来，市医保局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。认真贯彻市委“一二三四五六”发展思路，坚持问题导向，着力深化医疗保障制度改革、惠民便民、严管基金，持续推进医疗保障事业高质量协同发展，不断增强群众对医疗保障的获得感、幸福感、安全感。

2022年10月31日《云浮日报》5版专刊